來源：熱電圈

2011年12月4日，某電廠#2機組運行，#1機組停運備用。利用機組停運機會，某電廠安排輔助設備和公用系統(tǒng)設備檢修消缺工作。其中就包括#1脫硫系統(tǒng)#1吸收塔整體停運檢查工作。

11月30日，工作負責人楊某辦理：#1脫硫系統(tǒng)#1吸收塔整體停運檢修工作票，計劃工作期限：11月30日11時45分至12月05日17時00分。該工作票已于11月30日15時10分履行安全措施，辦理了工作許可手續(xù)。12月2日對除霧器進行沖洗、檢查工作結束，具備關人孔門條件。

12月4日9時10分左右，工作負責人楊某帶領殷某、劉某、張某、申某出工，到#1脫硫系統(tǒng)#1吸收塔關人孔門（第一至五層各1個，本次工作只將打開的第一、三、四、五層各關1個）。9時40分左右,關閉完#1吸收塔第五層人孔門，轉到第四層關右側檢修過的人孔門（距離地面23米）。因工作過程中要使用氣動扳手緊固人孔門螺栓，但氣動扳手氣管長度不夠，在轉移工作地點過程中，需要重新從零米接氣管。楊某安排劉某到地面氣源閥門處關閉氣源，安排張某到第二層幫助整理皮管。申某因上廁所，不在現(xiàn)場。殷某、楊某2人下到第四層準備關除霧器檢修人孔門。殷某先到人孔門處，放下工具，面對除霧器檢修人孔門進行檢查，楊某在除霧器檢修人孔門附近環(huán)形過道上，向下放氣動扳手氣源皮管。9時55分，楊某隨同腳下一塊扇形格柵板墜落，殷某聽到響聲后，回頭查看，發(fā)現(xiàn)楊某不在環(huán)形過道上，環(huán)形過道上一片扇形格柵板已脫落。殷某立即下到地面查看情況，看到楊某倒在#1吸收塔#1、2漿液循環(huán)泵之間地上，氣動扳手摔在一旁，格柵板掉在另一旁的地面上。楊某頭部及身體多處受傷，臉上有鮮血，傷勢嚴重，但還有意識。

殷某立即跑到脫硫控制室求助，運行值班人員打電話報告有關值班領導。10時零5分左右，某公司值班領導和相關人員趕到現(xiàn)場，組織人員進行搶救，并拔打120急救電話，及時把傷者送到距事故現(xiàn)場1.5公里的鎮(zhèn)衛(wèi)生院急救。10時40分，市120急救車趕到鎮(zhèn)衛(wèi)生院將傷者轉送到市人民醫(yī)院進行搶救。11時20分左右，傷者送到市人民醫(yī)院急救。11時55分，經(jīng)市人民醫(yī)院搶救無效，確認楊某死亡。

【案例評析】

（一）直接原因

某公司#1脫硫系統(tǒng)#1吸收塔平臺欄桿在基建施工安裝過程中，未按照《固定式工業(yè)鋼平臺》（GB4053.4-1983）中關于“平臺全部采用焊接，焊接要求應符合《鋼結構焊接規(guī)范》”和《火力發(fā)電廠鋼制平臺扶梯設計技術規(guī)定》（DLGJ158-2001）中關于“平臺應安裝在牢固的支撐結構上，與其固定連接，并必須有足夠的穩(wěn)定性”等規(guī)定進行施工安裝。平臺鋼格柵板未進行固定焊接安裝，吸收塔內(nèi)側留有100～150mm間隙，在楊某向下施放氣源皮管時，其腳下的鋼格柵板向吸收塔內(nèi)側滑動造成移位，滑出外側支撐架后失穩(wěn)向下墜落，楊某本人隨該鋼格柵板一起墜落至地面，頭部及身體多處受傷，最終因復合性損傷導致死亡。

（二）間接原因

楊某作為該項工作負責人，安全防范和自我保護意識不強，忽視了臨空環(huán)形平臺可能存在的危險，未認真履行工作負責人應對轉移后的檢修現(xiàn)場安全作業(yè)條件重新進行檢查，確認安全措施是否完善，不應有影響人身和設備安全的因素存在，方可進行檢修作業(yè)的安全職責，最終導致事故發(fā)生。

三、其它原因

1.該電廠脫硫系統(tǒng)#1、2吸收塔爬梯平臺設計共四層，是運行人員檢查設備和檢修人員進行檢修工作的通道，由某公司總承包負責設計、施工。安裝過程中，每層鋼格柵板未按《固定式工業(yè)鋼平臺》（GB4053.4-1983）和《火力發(fā)電廠鋼制平臺扶梯設計技術規(guī)定》（DLGJ158-2001）有關要求進行固定安裝和焊接牢固的規(guī)定。經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查確認，平臺欄桿立柱最大間距為1600mm，大大超過《固定式工業(yè)防護欄桿安全技術條件》（GB4053.3-1993）規(guī)定的立柱間隙宜為1000mm的要求，也未按設計施工圖上860mm立柱間距要求進行施工安裝，存在嚴重安全隱患。

2.基建移交生產(chǎn)時，監(jiān)理及業(yè)主單位未按有關規(guī)定對基建工程進行認真細致檢查驗收，未及時發(fā)現(xiàn)和消除吸收塔平臺欄桿存在的不安全隱患。

3.該電廠每年雖按規(guī)定組織開展季節(jié)性安全檢查和專項隱患排查，但未及時發(fā)現(xiàn)并消除吸收塔平臺欄桿存在的隱患，反映出各級人員安全生產(chǎn)意識淡薄，安全檢查工作開展力度和深度不夠。

4.現(xiàn)場檢修作業(yè)人員安全意識淡薄，自我安全防護技能不高，某公司安全培訓和崗位培訓不到位。對現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境存在的安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)，高空作業(yè)人員自我保護安全意識不強。

【案例警示】

1.應對全體員工開展安全警示教育，以身邊鮮活的事故案例加強對員工進行安全教育和自我保護技能培訓，讓廣大員工從此次事故中受到深刻教育，提高“四不傷害”能力。

2.針對#1、2吸收塔環(huán)形通道存在的鋪設鋼格柵未固定鎖死安全隱患，該單位在規(guī)定時間內(nèi)完成所有現(xiàn)場樓梯、平臺、高空廊道類似隱患排查和整治工作。

3.該電廠應開展“查兩票三制、反違章作業(yè)、反裝置性違章、隱患排查治理”專項工作，制定具體落實措施，盡快扭轉安全生產(chǎn)被動局面。

（1）深入開展“兩票三制”監(jiān)督檢查工作，嚴格落實“兩票三制”管理制度，嚴格考核，加強現(xiàn)場兩票執(zhí)行監(jiān)督檢查力度，強化兩票執(zhí)行的規(guī)范性；

（2）強化反違章管理，繼續(xù)認真查處無票作業(yè)等習慣性違章現(xiàn)象，確保人身安全。

（3）加強對發(fā)電企業(yè)作業(yè)環(huán)境本質安全管理規(guī)定的學習和落實工作，嚴格執(zhí)行 “不安全不工作”的要求，加強辨識并消除作業(yè)環(huán)境中存在的各類危險因素，做好安全交底和自我安全防護工作，完善各項防止人身傷害的安全措施，確保作業(yè)安全。

（4）深化安全隱患排查治理，加大裝置性違章等作業(yè)環(huán)境安全治理力度，消除事故隱患，按照該單位《反違章管理實施標準》關于反裝置性違章的相關要求，定期組織開展安全隱患排查治理工作，加強現(xiàn)場裝置性違章檢查力度，強化過程管理督查，采取有力措施保障人身安全。隱患治理和反裝置性違章要做到閉環(huán)管理，提高本質安全水平，形成反裝置性違章的長效機制。

4.加強在建電源項目基建工程施工質量驗收管理。相關公司要對照有關工程設計標準和施工工藝要求，嚴把工程驗收質量關。凡存在安全隱患的基建工程項目，必須整改，否則一律不準投入生產(chǎn)運行。

5.要認真吸取本次事故教訓，積極采取切實可行的措施，對所有高空走道、工作平臺、扶梯過道、電纜蓋板以及窨井蓋板進行專項安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題，立即安排處理。節(jié)假日期間要減少運行操作和檢修作業(yè)，遇有重大運行操作和檢修作業(yè)有關領導和管理人員必須到場指導監(jiān)督。

6.要認真開展安全生產(chǎn)標準化建設工作，狠抓反習慣性違章，并以此為契機，抓好發(fā)電企業(yè)作業(yè)環(huán)境本質安全管理規(guī)定宣貫學習和跟蹤落實工作，做到不安全就不工作。加強安全生產(chǎn)管理工作，采取有效措施，確保員工人身安全和設備穩(wěn)定運行。

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